Kolana koślawe u dziecka, jak rozpoznać i leczyć

Czy kolana koślawe u dzieci są czymś normalnym?

Kiedy u dziecka stojącego o wyprostowanych kolanach, ze stopami równolegle i palcami u stóp skierowanymi prosto przed siebie, kolana dotykają się, a pomiędzy kostkami jest odstęp, to mamy do czynienia z koślawością kolan. Jednakże, w różnym wieku graniczna wartość kolan koślawych uważana za prawidłową jest inna. Koślawe kolana pojawiają się u dzieci w wieku około drugiego roku życia, by później do wieku około 4 lat powiększyć się do 8-10 stopni. Następnie w ciągu kilku lat zmniejsza się ona, osiągając w wieku 7 lat stabilną wartość 5-7 stopni. Symetryczna koślawość kolan w tym okresie rozwoju dziecka nie ma charakteru patologicznego, jest czymś normalnym.

Co innego, gdy mamy z nią do czynienia powyżej 8 roku życia lub koślawość kolan jest asymetryczna. Często rodzice jako pierwsi zauważają u swoich dzieci niepokojące symptomy w ich chodzie. Dziecko chodzi z kolanami ocierającymi się o siebie i rozstawionymi stopami, przy tym niejednokrotnie uskarża się na ból w udzie i łydce. Wówczas chód dziecka nie jest naturalny, z przyśrodkowym zapadaniem się kostek i stóp. Pisaliśmy o tym przy okazji płaskostopia. 

Kolana koślawe - przyczyny

Najważniejsze jest ustalenie właściwej przyczyny koślawości kolan poprzez dokładny wywiad lekarski, badanie fizykalne i odpowiednie badanie obrazowe. Deformacja najczęściej jest zlokalizowana w obrębie kości. Określenie jej charakteru jest bardzo istotne, gdyż implikuje inne leczenie. Najczęściej dotyczy ona okolicy stawu kolanowego - dalszej części kości udowej, lub bliższej części kości piszczelowej.

W przypadkach symetrycznych, bezpośrednia przyczyna często jest trudna do ustalenia, określa się wówczas koślawość jako idiopatyczną. Można ją rozpoznać po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i wykluczeniu wszelkich znanych powodów. Najczęściej tłumaczy się ją jako brak spontanicznej korekcji koślawości fizjologicznej - taka deformacja może postępować ze wzrostem dziecka. Inne teorie łączą ją z: asymetrycznym obciążeniem, otyłością lub wadami stóp. Ważnym czynnikiem ryzyka jest występowanie rodzinne. Należy również brać pod uwagę: dysplazje kostne, mnogie wyrośla chrzęstno-kostne, choroby nerek czy wrodzoną łamliwość kości.

W przypadku deformacji asymetrycznych, przyczyna jest często łatwiejsza do ustalenia. Może to być: nieprawidłowe ustawienie odłamów po przebytym złamaniu, asymetryczne uszkodzenie stref wzrostowych po przebytym urazie (tego typu deformacja ma charakter postępujący), zapalenie stawów, łagodne guzy kości modelujące wzrost (najczęściej chrzęstniaki i wyrośle chrzęstno-kostne). Deformacje koślawe u dzieci nie powinny powodować dolegliwości bólowych. Jeżeli występuje ból, należy rozszerzyć diagnostykę w kierunku uszkodzeń wewnętrznych stawu kolanowego, chorób zapalnych lub rozrostowych.

Zła postawa i osłabienie mięśni może powodować pozorną koślawość kolana

Staw kolanowy wspierany jest przez liczne mięśnie, które nie tylko odpowiadają za ruch, ale również za stabilizację kolan. Jeśli wszystko jest w porządku i kolano jest prawidłowo ustawione, masa ciała rozkłada się równomiernie wzdłuż osi biegnącej od biodra przez kolano aż do kostki. Kiedy któraś grupa mięśni, w wyniku urazu lub przeciążenia, jest osłabiona, może wystąpić niewspółosiowość w stawie kolanowym. Najczęstsze zaburzenia równowagi mięśniowej, mogące prowadzić do rotacji wewnętrznej całej kończyny i pozornej koślawości kolan, prawdopodobnie są wynikiem słabych mięśni odwodzicieli stawu biodrowego, podczas gdy przywodziciele są zbyt napięte. Brak równowagi między tymi dwiema grupami mięśni powoduje, że kolana są skierowane do wewnątrz.

Kolejnym elementem wpływającym na ustawienie kolan w rotacji wewnętrznej jest przodopochylenie miednicy, co może spowodować wewnętrzną rotację bioder, zmuszając zarówno lewe, jaki prawe kolano do skierowania się do wewnątrz. Tego typu ustawienie może prowadzić do przeciążenia stawów kolanowych poprzez asymetryczne obciążanie i niekorzystnie wpływa na tor ruchu rzepki. Dobra wiadomość jest taka, że pozorną koślawość, która występuje z powodu złej postawy, można skorygować właściwie dobraną rehabilitacją. Ważne jest jednak, aby została ona wcześnie wykryta.

Kolano koślawe - przykłady przyczyn:

• idiopatyczna - nieustalona,
• rodzinna,
• wrodzone - brak kości strzałkowej,
• rozwojowe - fizjologiczne,
• urazy - przebyte złamania, urazy okolicy chrząstki wzrostowej,
• choroby metaboliczne,
• wrodzona łamliwość kości,
• dysplazja kości,
• reumatoidalne zapalenie stawu kolanowego.

Jak sprawdzić czy mamy koślawość kolan?

Istnieje bardzo prosty sposób na sprawdzenie, czy w naszym przypadku mamy koślawe kolana. Należy stanąć ze złączonymi nogami tak, aby zarówno stawy kolanowe, jak i kostki były złączone. Jeśli jest to niemożliwe, ponieważ kolana się stykają, ale pomiędzy kostkami jest ponad 5 centymetrów odstępu, najprawdopodobniej mamy do czynienia z koślawością kolan. Powinniśmy się wówczas udać do lekarza, który wskaże nam dalsze postępowanie.

Diagnostyka kolan koślawych

W wywiadzie lekarskim ważne są pytania o rozwój dziecka, sposób jego odżywiania oraz o to, czy w rodzinie występowały podobne deformacje, krzywica lub dysplazja szkieletowa. Następnie lekarz przeprowadzi pełne badanie biodra, kolana i stopy, oraz oceni długość i oś kończyn dolnych. Badanie kliniczne przeprowadza się w pozycji leżącej. Ocenia się m.in. nasilenie odchylenia kości udowej oraz profil skrętny kości piszczelowej. Kąt mierzy się goniometrem. Należy zwrócić uwagę, że w badaniu klinicznym oceniana jest oś anatomiczna kończyny, czyli jak kończyny wyglądają na zewnątrz. Z powodu skomplikowanej budowy kości udowej oś anatomiczna kończyny w warunkach prawidłowych wykazuje niewielką koślawość. Wynik powyżej 10 stopni jest nieprawidłowy.

Na ogół badanie fizykalne wystarczy, aby wysunąć podejrzenie koślawości kolan

W diagnostyce konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG całych kończyn dolnych na stojąco AP (obustronne od biodra do kostek). Umożliwia ono ocenę odchylenia stawu kolanowego od osi mechanicznej kończyny. Oś mechaniczną kończyny przedstawia linia biegnąca od środka głowy kości udowej do środka kości skokowej. Prawidłowo powinna przechodzić przez środek wyniosłości międzykłykciowej, która określa środek stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej. Niewielkie odchylenia osi mechanicznej kończyny poniżej 1 cm nie są uważane za patologiczne. Ponadto na podstawie RTG całych kończyn można dokładnie określić zaawansowanie deformacji, ile jest stopni i w którym miejscu w kończynie.

Kiedy i jak leczyć koślawość kolan?

Ze stanem patologicznym mamy do czynienia w przypadku utrzymującej lub pogłębiającej się wady u pacjentów w wieku powyżej 7. roku życia. Należy być ostrożnym w leczeniu chirurgicznym dzieci w młodszym wieku, zwłaszcza w przypadku, gdy wada jest symetryczna. W przypadku niewielkich deformacji, lub symetrycznych niebolesnych deformacji u małych dzieci, wskazana jest obserwacja i ewentualnie fizjoterapia. Ma ona na celu poprawę biomechaniki ruchu stawu kolanowego i sprzyjanie spontanicznej korekcji. W przypadku bardziej nasilonych deformacji należy rozważyć interwencję chirurgiczną. O wskazaniach do niej decyduje wynik zdjęcia radiologicznego. 

Jeżeli mamy do czynienia z najczęstszą postacią deformacji, zlokalizowaną w okolicach stawu kolanowego, a dziecko ma jeszcze potencjał wzrostowy (chłopcy najczęściej do 14-15 lat, dziewczynki najczęściej 13-14 lat), można zastosować zabieg modulacji wzrostu płytką ósemkową. Zabieg jest małoinwazyjny, umożliwia szybki powrót do szkoły i sportu (większość pacjentów odzyskuje pełną sprawność po 2 tygodniach). W zabiegu tym zakłada się na strefę wzrostową kości (odpowiednio udowej lub piszczelowej, w zależności od lokalizacji deformacji) małą płytkę, która powoduje, że przez określony czas kończyna rośnie asymetrycznie i samoistnie prostuje deformację. Jest to najmniej obciążający dla pacjenta sposób leczenia zabiegowego. Jego główną wadą jest fakt, że po utracie potencjału wzrostowego, metoda ta nie może być już zastosowana.

W przypadku istotnych deformacji u młodzieży, która już ma mały potencjał wzrostowy, dorosłych lub zlokalizowanych daleko od stawu, należy rozważyć leczenie operacyjne z zastosowaniem osteotomii korekcyjnej. Zabieg polega na przecięciu kości, ustawieniu jej prawidłowo i ponownym połączeniu w najbardziej dopasowany do pacjenta sposób (specjalną płytką, gwoździem śródszpikowym lub aparatem zewnętrznym). Leczenie tego typu jest bardziej obciążające dla pacjenta i przypomina leczenie złamania zaopatrzonego chirurgicznie. W wielu przypadkach wymaga ono odciążania kończyny, a powrót do zdrowia trwa najczęściej około 3 miesięcy i zależy od wybranej metody stabilizacji i przebiegu gojenia.

Na co wpływa koślawość kolan?

Koślawość stawów kolanowych prowadzi do nieprawidłowego mechanicznego obciążania powierzchni stawowych, które może powodować przeciążenie przedziału bocznego, uszkodzenia łąkotki bocznej i wczesne zmiany zwyrodnieniowe. Koślawość kolan wpływa również na staw rzepkowo-udowy. Może powodować boczne przyparcie rzepki, a w skrajnych przypadkach sprzyjać jej podwichnięciu lub zwichnięciu. Ponadto wpływa na ustawienie stawu skokowego i całej stopy, sprzyjając powstaniu stopy płasko-koślawej.

Ćwiczenia na koślawe kolana

Koślawość kolan ma głównie przyczynę kostną, dlatego rehabilitacja - ćwiczenia - ma za zadanie poprawę biomechaniki ruchu stawu kolanowego. Ma również sprzyjać spontanicznej korekcji w deformacjach o niewielkim nasileniu. Wybrany zestaw ćwiczeń dla dzieci z kolanami koślawymi przygotował fizjoterapeuta Rehasport dr Mateusz Kozinoga, ćwiczenia prezentuje mgr Agata Kępa:

• Ćwiczenie 1. W siadzie ugiętym z kolanami rozchylonymi na zewnątrz, chwytamy się dłońmi za stopy i na zmianę, raz lewą, raz prawą nogą, dotykamy palcami stóp do nosa.

• Ćwiczenie 2. W siadzie ugiętym podpartym z tyłu z kolanami rozchylonymi na zewnątrz, staramy się nieco unieść stopy i bić nimi brawo.

• Ćwiczenie 3. W siadzie skrzyżnym staramy się powstać utrzymując nogi skrzyżowane.

• Ćwiczenie 4. W siadzie ugiętym z kolanami rozchylonymi na zewnątrz, chwytamy dłońmi za stopy stykające się ze sobą podeszwami, pochylamy się w przód z równoczesnym rozpychaniem kolan łokciami.
• Ćwiczenie 5. W leżeniu tyłem z taśmą fizjoterapeutyczną w pętli na kolanach, ze stopami ustawionymi razem, naciągamy taśmę przez rozchylenie kolan do szerokości bioder, unosimy biodra do góry z zachowaniem naprężenia taśmy.

Powiązane artykuły:

Inne możliwe przypadki ortopedii dziecięcej.

Bibliografia:

• White G.R., Mencio G.A.: Genu Valgum in Children: Diagnostic and Therapeutic Alternatives. „Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons”, 1995
• Napiontek M.: Zaburzenia osi kolan u dzieci i młodzieży. [W:] Marciniak W., Szulc A. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2003
• Salenius P., Vankka E.: The development of the tibiofemoral angle in children. „The Journal of Bone and Joint Surgery”, 1975
• Kaspiris A., Zaphiropoulou C., Vasiliadis E.: Range of variation of genu valgum and association with anthropometric characteristics and physical activity: Comparison between children aged 3-9 years. „Journal of Pediatric Orthopaedics B”, 2013
• Maciałczyk-Paprocka K., Stawińska-Witoszyńska B., Kotwicki T. et al.: Prevalence of incorrect body posture in children and adolescents with overweight and obesity. „European Journal of Pediatrics”, 2017