Uszkodzenie chrząstki

Czym jest chrząstka stawowa?

Chrząstka stawowa jest wysoce wyspecjalizowaną tkanką łączną znajdującą się we wszystkich ruchomych stawach naszego ciała, a jej podstawową funkcją jest zapewnienie amortyzacji, produkcja mazi stawowej oraz ułatwienie przenoszenia obciążeń dzięki niskiemu współczynnikowi tarcia. Pełni też funkcję ochronną kości, utrzymując je w odpowiedniej odległości od siebie, ułatwiając gładkie poruszanie się, absorbując jednoczenie wstrząsy. Chrząstka stawowa jest białym, błyszczącym, dość twardym materiałem o unikalnej strukturze odpornej na ścieranie i zgniatanie. W stawie kolanowym pokrywa boczny i przyśrodkowy kłykieć kości udowej, górną część kości piszczelowej i stawową część rzepki.

Grubość chrząstki wynosi ok. 2-4 mm, jest ona pozbawiona naczyń krwionośnych, limfatycznych i nerwów. Niestety ma ona ograniczoną zdolność samoistnego gojenia i regeneracji. Jest szczególnie wrażliwa i podatna na szybką degradację gdy ulegnie uszkodzeniu, dlatego zachowanie jej w dobrym stanie ma kluczowe znaczenie dla zdrowia stawów. Jej złożona struktura sprawia, że leczenie i odbudowa ubytków stanowi wyzwanie dla pacjenta, chirurga i fizjoterapeuty.

Uszkodzenie chrząstki stawowej

Patologia chrząstki stawowej jest zagadnieniem szerokim i obejmuje zarówno urazowe uszkodzenia, jak i przewlekłe procesy chorobowe. Głównym składnikiem powierzchni stawu jest tkanka zwana chrząstką szklistą. W przypadku jej uszkodzenia powierzchnia stawu przestaje być gładka, co może prowadzić do dolegliwości bólowych. Uszkodzenia powierzchni stawowej w kolanie są dość powszechne. Istnieje kilka scenariuszy doprowadzających do jej uszkodzenia, a do najczęstszych należą różnego rodzaju urazy lub przyspieszone zużycie prowadzące do choroby zwyrodnieniowej stawów. Celem procedur odbudowy chrząstki jest stymulowanie wzrostu nowej chrząstki szklistej, wytworzenie blizny chrzęstnej, bądź ufiksowanie uszkodzonego fragmentu chrzęstnego.

Ocena stanu chrząstki przy pomocy skali Outerbridge’a

• Uszkodzenie 1 stopnia – spluszowacenie i zmiękczenie (obrzęk),
• Uszkodzenie 2 stopnia – pęknięcia i fragmentacja niepełnej grubości (szczeliny <1,25 mm),
• Uszkodzenie 3 stopnia – pęknięcia pełnej grubości (szczeliny >1,25 mm) sięgające do kości podchrzęstnej bez odsłonięcia kości,
• Uszkodzenie 4 stopnia – ubytki odsłaniające kość podchrzęstną.

Stopnie I i II leczone są zwykle nieoperacyjnie III i IV zwykle wymagają ingerencji operacyjnej

Uszkodzenie chrząstki stawowej - przyczyny

Za jedną z głównych przyczyn uważa się różnego rodzaju urazy prowadzące do fizycznego uszkodzenia chrząstki stawowej. Może to być nagłe uderzenie w chrząstkę, będące efektem upadku bezpośrednio na kolano np. podczas uprawiania sportu lub podczas wypadku komunikacyjnego. Uraz ten może wystąpić jednocześnie w połączeniu z uszkodzeniem innych tkanek kolana, zwłaszcza więzadłami i łąkotkami. Gdy w wyniku urazu dochodzi do uszkodzenia więzadeł i łąkotek, zaburzenia osi kończyny, osłabienia mięśniowego i zaburzenia mechaniki stawów, zwiększa się ryzyko uszkodzenia powierzchni stawowej. Jeśli staw kolanowy jest niestabilny, pracuje w nieprawidłowy sposób lub rzepka jest przesunięta na jedną ze stron, na poszczególne części powierzchni stawowych może być wywierane nadmierne obciążenie wpływając na przyśpieszoną degenerację chrząstki.

Większość powyższych przypadków dotyczy ludzi młodych lub w średnim wieku, aktywnych lub uprawiających sport wyczynowo. Jest też druga, równie duża grupa ludzi, u których uszkodzenie jej powierzchni jest wynikiem choroby zwyrodnieniowej stawów - zwyrodnienie kolana. Dotyczy to głównie osób w wieku 50 lat i starszych lub cierpiących na nadwagę. Wpływ na stan chrząstki może mieć również unieruchomienie kończyny. Chrząstka stawowa jest odżywiana podczas ruchu w stawie, dlatego unieruchomienie na długi okres z powodu urazu lub kontuzji, może skutkować jej uszkodzeniem.

Objawy uszkodzenia chrząstki stawowej

• najbardziej charakterystycznym objawem są dolegliwości bólowe w obrębie stawu,
• ból kolana może wymuszać zmianę chodu, co w konsekwencji może prowadzić do niewspółosiowości i bólu bioder,
• stan zapalny sprawiający, że obszar kolana staje się cieplejszy, jest wrażliwy i bolesny,
• wysięk w stawie,
• sztywność stawu,
• ograniczenie zakres ruchu – w miarę postępu uszkodzenia chora kończyna nie będzie się poruszać tak swobodnie jak zdrowa,
• uczucie „chwytania” podczas zginania stawu,
• niestabilność stawu kolanowego,
• można również doświadczyć uczucia słabości kończyny,
• w ciężkich przypadkach kawałek chrząstki może się odłamać, a staw może zostać zablokowany,
• odgłosy trzeszczenia lub zgrzytania pojawiające się podczas zginania lub poruszania stawem.

Jak diagnozuje się uszkodzenie chrząstki stawowej?

Odróżnienie uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego od skręcenia lub uszkodzenia więzadła nie jest łatwe, ponieważ objawy mogą być podobne. Jednak nowoczesne nieinwazyjne testy sprawiają, że diagnostyka jest obecnie znacznie łatwiejsza niż kiedyś. Uraz diagnozuje się poprzez wywiad z Pacjentem, ocenę stanu klinicznego kolana oraz serię testów fizykalnych. Wiele wskazówek może dać opis historii powstania schorzenia. Czy doszło do jakiegoś specyficznego wydarzenia, jak wypadek lub nagły uraz sportowy, czy też schorzenie rozwinęło się z czasem?

Po przeprowadzeniu badania fizykalnego lekarz może zlecić wykonanie badań obrazowych. Dzięki RTG możemy wykluczyć ewentualne złamania w obrębie stawu, w tym badaniu można również określić szerokość szpary stawowej oraz oś stawu. Badanie USG jest badaniem o ograniczonej możliwości oceny chrząstki stawowej, ale w rękach doświadczonego diagnosty może dostarczyć wielu cennych informacji. Rezonans Magnetyczny pozwala zdiagnozować dokładnie skalę urazu oraz ocenić stan innych struktur w kolanie i jest on obecnie złotym standardem w diagnostyce schorzeń chrząstki stawowej.

Trzy podstawie elementy w diagnostyce uszkodzenia chrząstki:

• wywiad odnośnie dolegliwości, bólu, funkcji, rodzaju i okoliczności urazu,
• badanie przedmiotowe – czyli testy kliniczne wykonywane przez lekarza w gabinecie,
• badania dodatkowe, takie jak MR, RTG czy USG.

Jak leczy się uszkodzoną chrząstkę stawową?

W przypadku drobnego urazu i niewielkich objawów można podjąć pierwsze kroki w warunkach domowych. Przez kilka pierwszych dni należy chronić dotknięty staw przed dalszymi obrażeniami, stosując wsparcie w postaci ortezy kolanowej. Ważny jest odpoczynek, leżąc lub siedząc unosząc chorą kończynę i regularnie stosując okłady z lodu na staw. Przy dużych dolegliwościach bólowych można przyjmować zwykłe środki przeciwbólowe, takie jak paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jeśli objawy nie ustępują po kilku dniach, koniecznie należy się skontaktować z ortopedą, który podejmie dalsze kroki w kierunku leczenia.

Leczenie zachowawcze

Leczenie uszkodzonej chrząstki stawowej ukierunkowane jest na powrót Pacjenta do wykonywania czynności codziennych i aktywnego stylu życia, uwalniając go od bólu i poprawiając funkcjonowanie stawu. O wyborze metody leczenia decyduje ortopeda biorąc pod uwagę kilka czynników dodatkowych jak: przyczynę schorzenia, stopień zaawansowania uszkodzenia, wiek i ogólny stan zdrowia Pacjenta, a także jego poziom aktywności fizycznej. Podstawą leczenia, szczególnie w lżejszych przypadkach, gdzie stwierdzono I lub II poziom uszkodzenia, jest leczenie zachowawcze - nieoperacyjne.

Zabiegi niechirurgiczne są stosowane bardziej w celu złagodzenia objawów i spowolnienia dalszej degeneracji chrząstki, niż całkowitego naprawienia uszkodzonej chrząstki stawowej. Większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, które może obejmować specjalne zajęcia pod okiem wykwalifikowanego fizjoterapeuty. Ćwiczenia mogą również obejmować program, który pacjent może wykonywać w domu. Celem jest wzmocnienie mięśni wokół dotkniętego stawu, poprawa stabilności i zwiększenie zakresu ruchu w stawie. Leczenie zachowawcze może obejmować także zabieg wstrzyknięcia przez lekarza kwasu hialuronowego do dotkniętego chorobą stawu, dając dodatkowe smarowanie i zmniejszając tarcie powierzchni stawowych.

Leczenie operacyjne

Jeśli zużycie chrząstki jest znaczne i leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, najlepszym rozwiązaniem staje się operacja. Celem leczenia chirurgicznego jest zniesienie objawów i zapobieganie zmianom degeneracyjnym, poprzez strukturalną i biomechaniczną odbudowę chrząstki stawowej. Biorąc pod uwagę, że uszkodzona powierzchnia stawowa samoistnie nie goi się dobrze, zabieg często staje się najlepszą opcją leczenia chrząstki. Leczenie operacyjne stosowane jest w przypadku poważnych uszkodzeń chrząstki III i IV stopnia. W zależności od stopnia uszkodzenia i rozległości ubytku oraz wieku pacjenta możliwe są: rewitalizujące - mikrozłamania, nawierty oraz rekonstrukcja chrząstki stawowej z użyciem zaawansowanych technik, jak membrany kolagenowe, autologiczne przeszczepy chrząstne, hodowle komórkowe.

Program rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji chrząstki w stawie kolanowym

Bazując na naszym wieloletnim doświadczeniu oraz współpracy z najlepszymi polskimi sportowcami opracowaliśmy zaawansowany program rehabilitacji po rekonstrukcji chrząstki w stawie kolanowym, który pozwoli Ci bezpiecznie i szybko wrócić do maksymalnej sprawności. Musisz wiedzieć, że operacja to dopiero połowa sukcesu, a o ostatecznym powodzeniu zadecyduje proces rehabilitacji i Twoje zaangażowanie. Rehabilitacja potrwa 32 tygodnie. Pamiętaj jednak, że ten okres może ulec zmianie i jest zawsze dostosowywany przez lekarza i fizjoterapeutę do Twoich postępów.

Na pierwszej rehabilitacji pooperacyjnej pojawisz się w Rehasport 14 dni od zabiegu, zaraz po wizycie kontrolnej u lekarza. W pierwszych tygodniach intensywnej rehabilitacji będziemy się skupiać na redukcji bólu oraz obrzęku, przywróceniu pełnego zakresu ruchu, a także odbudowie siły mięśniowej. Początkowo będziesz poruszał się o dwóch kulach – ten okres wynosi około sześciu, siedmiu tygodni. Po około czterech tygodniach będziesz zdolny do prowadzenia pojazdu. 

Pierwszy etap rehabilitacji zakończy Biomechaniczna Ocena Funkcjonalna (BOF), którą wykonamy w szesnastym tygodniu po zabiegu. Od jej wyniku uzależnione będzie włączenie do Twojego programu rehabilitacji ćwiczeń dynamicznych. W kolejnych tygodniach ilość spotkań z fizjoterapeutą ulegnie zmniejszeniu na rzecz samodzielnego wykonywania zadanych ćwiczeń. W tym czasie rekomendujemy regularne spotkania z trenerem przygotowania motorycznego Rehasport. 32 tygodnie po operacji wykonamy kolejną Biomechaniczną Ocenę Funkcjonalną. Uzyskanie dobrych wyników pozwoli Tobie bezpiecznie wrócić do uprawiania sportu z pełnym obciążeniem i tym samym Twój program rehabilitacji dobiegnie końca.

Regeneraty chrząstki stawowej

Jedną z metod leczenia jest wytworzenie regeneratu chrzęstnego - blizny chrzęstnej do złudzenia przypominającej prawidłową chrząstkę zarówno makroskopowo jak i na poziomie komórkowym. Gdybyśmy jej nie regenerowali, to alternatywą będzie endoprotezoplastyka. Obecnie na świecie regeneracja chrząstki stawowej wykonywana jest głównie dwiema metodami, do których należą: rekonstrukcja z użyciem autologicznych przeszczepów chrzęstno-kostnych z nieobciążonych miejsc stawu oraz rekonstrukcja z użyciem membrany kolagenowej ze stymulacją komórek macierzystych szpiku. Ta druga metoda to właśnie metoda AMIC.

Naprawa chrząstki stawowej metodą AMIC

AMIC jest metodą naprawczą uszkodzenia chrząstki stawowej wykonywaną na otwarto lub artroskopowo. Na całym świecie ortopedzi szukali możliwości dostosowania tej metody operacyjnej do techniki artroskopowej, czyli leczenia operacyjnego za pomocą małych dziurek i kamery. To się udało polskim lekarzom, w tym ortopedom z Rehasport. Stworzono technikę, która polega na tym, że duże ubytki w stawie kolanowym, w stawie skokowym, ale również i biodrowym, zespół lekarzy jest w stanie przez te małe dziurki pokrywać membraną kolagenową.

W pierwszym etapie ubytek chrząstki jest oczyszczany z uszkodzonych tkanek. W kolejnym etapie pobierany jest od Pacjenta szpik kostny, którym nasącza się uprzednio przygotowaną błoną kolagenową. Ubytek chrząstki pokrywa się okrągłymi płatkami błony kolagenowej, pokrywając całą uszkodzoną powierzchnię. Wykonuje się to w warunkach suchej artroskopii, czyli bez płynu w stawie. Ostatnim etapem operacji jest pokrycie błony specjalnym klejem tkankowym, co ma dodatkowo ustabilizować błonę. Cały zabieg, w zależności od wielkości i lokalizacji ubytku, trwa 1-2 godziny. Po zabiegu Pacjenta czeka kilkutygodniowa rehabilitacja.

Czytaj więcej o metodzie AMIC.

Powrót do aktywności po leczeniu chrząstki stawowej

Perspektywy dla pacjentów z urazami chrząstki stawowej są dobre, chociaż nie każda osoba będzie w stanie wznowić wszystkie swoje formy aktywności. Dolegliwości bólowe i dyskomfort można złagodzić zarówno za pomocą leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego. Niestety u nie każdego pacjenta odbudowa lub naprawa chrząstki jest możliwa. Leczenie jest najbardziej skuteczne w przypadku osób aktywnych fizycznie przed 50-tym rokiem życia. Jednak brak podjęcia leczenia uszkodzonej chrząstki może prowadzić do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. W skrajnych przypadkach może być wymagana operacja wymiany stawu. Dlatego tak ważna jest konsultacja w renomowanej klinice u doświadczonego ortopedy.

Profilaktyka

Bardzo ważna jest również edukacja pacjenta w zakresie profilaktyki przeciwurazowej i przeciążeniowej stawu oraz nakłonienie go do podjęcia aktywnego trybu życia, obniżenia masy ciała i prawidłowego odżywiania. Odpowiednio wcześnie podjęte działania profilaktyczne pomogą uniknąć operacji.

Powiązane artykuły:

Poznaj inne możliwe przyczyny powodujące ból kolana w pozostałych obszarach tego stawu.

Bibliografia:

• „Rekonstrukcja powierzchni stawowej” – dr Paweł Bąkowski 
• National Library of Medicine - "The basic science of articular cartilage" - Alice J. Sophia Fox, MSc, Asheesh Bedi, MD, and Scott A. Rodeo 2009
• Orthoinfo - Articular Cartilage Restoration – 2009
• Medical News Today - "What you need to know about cartilage damage" - Medically reviewed by William Morrison, M.D. — Written by Tim Newman on December 15, 2017