616281181
Łąkotka kolana - budowa
W stawie kolanowym znajdują się dwie łąkotki: przyśrodkowa i boczna. Są to łącznotkankowe, chrzęstno-włókniste struktury w kształcie półksiężyców znajdujące się między powierzchniami chrzęstnymi kości udowej i piszczelowej. Nazwa łacińska łąkotki - meniscus pochodzi od greckiego słowa meniskos, oznaczającego właśnie „półksiężyc”, zdrobnienie od mene, oznaczające „księżyc”. Półksiężyce łąkotek mają trójkątny przekrój i pokrywają około połowę do 2/3 powierzchni odpowiedniego kłykcia kości piszczelowej.
Łąkotka przyśrodkowa
Róg tylny (posterior root) łąkotki przyśrodkowej przymocowany jest do kości piszczelowej za pomocą więzadła rogu tylnego (posterior root ligament). Miejsce przyczepu rogu tylnego znajduje się do przodu od przyczepu więzadła krzyżowego tylnego (PCL) i ku tyłowi od przyczepu rogu tylnego łąkotki bocznej. Więzadło rogu przedniego łąkotki przyśrodkowej (anterior root ligament) najczęściej przymocowane jest do kości piszczelowej do przodu od więzadła krzyżowego przedniego (ACL) lub rzadziej, pozostaje związany z tkanką łączną tej okolicy. Przyczepy kostne rogów łąkotki przyśrodkowej są oddalone od siebie, a sama łąkotka ma kształt zbliżony do litery „C”. Poza przyczepami rogów tylnego i przedniego, łąkotka przyśrodkowa przymocowana jest do kości piszczelowej za pomocą więzadła łąkotkowo-piszczelowego na całym jej obwodzie. Dodatkowo w okolicy więzadła pobocznego przyśrodkowego (MCL) łąkotka łączy się z torebką stawową i włóknami głębokimi MCL. Tak stabilne mocowanie powoduje, że łąkotka przyśrodkowa jest mniej mobilna i częściej niż łąkotka boczna ulega uszkodzeniom o charakterze przewlekłym, przeciążeniowym nawet bez istotnego urazu.
Łąkotka boczna
Róg tylny (posterior root) łąkotki bocznej przymocowany jest do kości piszczelowej za pomocą więzadła rogu tylnego (posterior root ligament) tuż za ACL. Dodatkowym wzmocnieniem tego przyczepu jest więzadło łąkotkowe udowe tylne (Wrisberg’s ligament) oraz więzadło łąkotkowe udowe przednie (Humphrey’s ligament), które łączą róg tylny łąkotki bocznej z kością udową i PCL. Więzadło rogu przedniego łąkotki bocznej (anterior root ligament) najczęściej przymocowane jest do kości piszczelowej na wysokości więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Przyczepy kostne rogów łąkotki bocznej są blisko siebie, a sama łąkotka ma kształt zbliżony do litery „O”. Poza przyczepami rogów tylnego i przedniego, łąkotka boczna przymocowana jest do kości piszczelowej za pomocą więzadła łąkotkowo-piszczelowego (menisco-tibial ligament lub coronary ligament) jednak nie na całym jej obwodzie. Więzadło to zanika w okolicy 1/3 tylnej łąkotki tworząc tzw. rozwór podkolanowy, w którym przebiega ścięgno mięśnia podkolanowego. Kilka włókien łącznotkankowych łączy w tym miejscu łąkotkę ze ścięgnem mięśnia podkolanowego. Łąkotka boczna nie ma połączenia z torebką. Dzięki temu jest bardziej mobilna i rzadziej niż łąkotka przyśrodkowa ulega uszkodzeniom. Pokrywa ona od 60 do 80% powierzchni kłykcia bocznego kości piszczelowej i stanowi główny element dopasowujący wypukły kłykieć boczny kości piszczelowej do obłego kłykcia bocznego kości udowej. Uszkodzenie łąkotki bocznej powoduje, że obciążenie odpowiednich powierzchni stawowych znacznie wzrasta, co istotnie przyczynia się do postępu zmian zwyrodnieniowych.
Budowa histologiczna, unaczynienie i unerwienie łąkotki
Łąkotki zbudowane są głównie z włókien kolagenowych ułożonych okrężnie i promieniście poprzeplatanych włóknami elastycznymi. Między włóknami kolagenowymi rozsiane są komórki tzw. chondrofiberocyty, charakterystyczne dla chrząstki włóknistej. W 1/3 zewnętrznej części (przy torebce stawu kolanowego) łąkotki są dobrze ukrwione i unerwione. Zakończenia nerwowe i naczynia zanikają stopniowo w jej części centralnej aż do zupełnego ich braku w części brzegu wolnego w głębi stawu. Budowa ta warunkuje procesy gojenia i regeneracji łąkotki, które w strefie czerwonej (unaczynionej) zachodzą dużo łatwiej natomiast w strefie słabo-unaczynionej i nieunaczynionej (białej) nie zachodzą wcale lub wymagają biologicznego wspomagania.
Funkcja łąkotek w stawie kolanowym
Łąkotki dopasowują powierzchnię kłykci kości piszczelowej do powierzchni poruszających się po nich kłykci kości udowej. Amortyzują one obciążenia przechodzące na powierzchnie chrzęstne kolana oraz uczestniczą w stabilizacji mechanicznej stawu. Oprócz tego biorą udział w wymianie substancji odżywczych i produktów przemiany materii komórek budujących staw oraz wymianie tlenu i dwutlenku węgla. Odbywa się to przez filtrowanie płynu stawowego przez łąkotki. Dzięki zakończeniom nerwowym będącym receptorami czucia głębokiego (priopriocepcji) stanowi fragment złożonego systemu kontroli postawy i ruchu ciała.
Uszkodzenie łąkotki - przyczyny
Do urazu i uszkodzenia łąkotki dochodzi najczęściej pod wpływem dużego obciążenia kolana, nie tylko podczas aktywności fizycznej. Siły uszkadzające tkanki łąkotki działają w różnych kierunkach (skręcanie lub rozdzieranie np. w głębokim przysiadzie) przy jednoczesnej kompresji (obciążanie kolana). U ludzi młodych wytrzymałość i elastyczność łąkotek są bardzo duże, dlatego w tej grupie wiekowej do uszkodzenia łąkotki dochodzi pod wpływem silnego urazu np. podczas uprawiania sportu (narty, piłka nożna czy squash) czy w trakcie wypadku komunikacyjnego. Wielokrotnie powtarzane niewielkie urazy oraz zmiany w strukturze stopniowo starzejących się tkanek powodują, że wytrzymałość i elastyczność łąkotek maleje. Z tego powodu u osób po ok 40 roku życia do uszkodzenia prowadzić mogą nawet urazy łąkotki o mniejszym nasileniu np. głęboki przysiad przy codziennej aktywności. Istnieją też uszkodzenia łąkotki do których dochodzi przez wielokrotnie powtarzające się niewielkie urazy (mikrourazy) nakładające się na postępujące zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. Są to tzw. zwyrodnieniowe uszkodzenia łąkotki, w których nie jesteśmy w stanie wskazać konkretnego urazu, a o samym uszkodzeniu świadczy stopniowo narastający ból i dysfunkcja stawu.
Objawy uszkodzenia łąkotki i diagnostyka
Najczęściej objawy uszkodzenia łąkotki związane są z bólem zlokalizowanym po stronie uszkodzonej łąkotki. Obrzęk kolana o różnym nasileniu oraz blokowanie, przeskakiwanie w kolanie lub wręcz zablokowanie ruchu w kolanie wskazuje na uszkodzenie łąkotki. Bolesność uciskowa wzdłuż szczeliny stawu oraz dodatnie testy łąkotkowe stanowią kliniczne potwierdzenie rozpoznania. Dodatkowe badania potwierdzające urazy łąkotki, to badanie USG oraz rezonans magnetyczny kolana. Po ocenie skanów MRI kolana można precyzyjnie zaplanować leczenie łąkotki jak i innych uszkodzonych struktur kolana.
Urazy łąkotki zazwyczaj leczymy operacyjne. Znajdź ortopedę z Rehasport w popularnych lokalizacjach: |
Leczenie uszkodzonej łąkotki
Sukces leczenia uszkodzeń łąkotki zależy w głównej mierze od możliwości biologicznych gojenia się uszkodzonej tkanki i tzw. ciszy mechanicznej czyli stabilnego połączenia uszkodzonych części łąkotki. Z tego powodu w większości przypadków uszkodzenie łąkotki wymaga leczenia operacyjnego. Jest to zwykle leczenie operacyjne małoinwazyjne wykonywane technikami artroskopowymi. Co zatem powinno się zrobić w przypadku podejrzenia wystąpienia uszkodzenia łąkotki? Należy zgłosić się do poradni ortopedycznej celem wdrożenia najwłaściwszej metody leczenia.
Lekarz prowadzący, na podstawie badania klinicznego pacjenta i oceny skanów MRI, podejmie decyzję, czy staw kolanowy wymaga leczenia operacyjnego, czy można wdrożyć odpowiednie leczenie nieoperacyjne (zachowawcze). Zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną rekomenduje się obecnie dołożenie wszelkich starań dla zachowania łąkotki w leczonym stawie, celem uniknięcia powikłań wynikających z częściowego lub całkowitego usunięcia łąkotki (tzw. menisectomi) w postaci wczesnych zmian zwyrodnieniowych.
Dobór odpowiedniej techniki leczenia operacyjnego zależy od typu uszkodzenia i stopnia degeneracji samej tkanki łąkotki i całego stawu. Podczas artroskopii kolana, lekarz ortopeda ocenia uszkodzoną łąkotkę pacjenta i podejmuje decyzję w jaki sposób zaopatrzyć uszkodzone tkanki. Dostępnych jest wiele narzędzi pozwalających na założenie stabilnych szwów umożliwiających zbliżenie do siebie i przytrzymanie uszkodzonego fragmentu łąkotki. Szwy mogą być założone od wewnątrz stawu bez konieczności wykonania dodatkowych dostępów operacyjnych lub technikami mieszanymi np. out-side-in (prowadzenie szwu od zewnątrz do wnętrz stawu) czy in-side-out (prowadzenie szwu od wnętrza stawu na zewnątrz). Obydwie wymienione techniki wymagają dodatkowych niewielkich dostępów operacyjnych.
W uzasadnionych przypadkach, kiedy jakość tkanki łąkotki i typ uszkodzenia pozwala na założenie stabilnych szwów, jednak rokowanie wygojenia uszkodzenia jest wątpliwe, ortopeda może zastosować jedną z technik biologicznego wspomagania gojenia łąkotki. Można zastosować np. podanie szpiku kostnego z komórkami macierzystymi, koncentratu komórek macierzystych czy wprowadzić egzogenną skrzeplinę w okolicę uszkodzenia. Bardziej zaawansowaną metodą biologicznego wspomagania gojenia łąkotki jest pokrycie łąkotki błoną kolagenową i podanie między błonę a łąkotkę szpiku kostnego. Zastosowanie biologicznego wspomagania gojenia umożliwia zachowanie łąkotki w tych przypadkach, w których alternatywą leczenia jest menisectomia.
Uszkodzenie tkanki łąkotki w stopniu uniemożliwiającym założenie stabilnych szwów jest obecnie jedynym wskazaniem do częściowej lub całkowitej menisectomii. Jeśli sytuacja ta dotyczy ludzi młodych lub starszych, ale aktywnych fizycznie bez istotnych zmian zwyrodnieniowych, można rozważyć przeszczepienie łąkotki pobranej od osoby zmarłej (allograft) lub sztucznego implantu łąkotki.
Odrębnym problem leczniczym jest uszkodzenie rogu tylnego łąkotki bocznej lub przyśrodkowej, w którym dochodzi do oderwania przyczepu kostnego łąkotki od ciała łąkotki lub samego więzadła rogu tylnego od kości piszczelowej. Tego typu uszkodzenie należy zawsze leczyć operacyjnie. W tym przypadku szew łąkotki prowadzi się przez wywiercony kanał w kości piszczelowej i mocuje do kości. Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie uszkodzeń łąkotki bocznej tarczowatej. Jest to odmiana anatomiczna łąkotki występująca u niektórych ludzi, a polegająca na tym, że cała przestrzeń między kłykciem bocznym kości udowej a piszczelowej wypełnia tkanka łąkotki, a powierzchnie stawowe obydwu kości nie kontaktują się w tym miejscu ze sobą. Do uszkodzenia łąkotki bocznej tarczowatej dochodzi często w dzieciństwie lub w młodym wieku i nie leczone prowadzi do rozwoju wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Objawowe uszkodzenia łąkotki bocznej leczymy operacyjnie.
Powikłania po szyciu łąkotki
Do głównych powikłań po szyciu łąkotki zaliczamy zakażenie stawu i zakrzepicę żył głębokich. Dlatego operację łąkotki wykonuje się w osłonie antybiotyków podawanych dożylnie w dawkach profilaktycznych zgodnie z wytycznymi dla grupy ryzyka, w której znajduje się chory. W rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia dużych naczyń (tętnica i żyła podkolanowa) czy nerwów (nerw piszczelowy i strzałowy). Dodatkowe dostępy operacyjne mogą być przyczyną uszkodzeń nerwów czuciowych unerwiających skórę okolicy kolana i podudzia. Założenie skutecznego szwu na łąkotkę nie gwarantuje w 100% wyleczenia uszkodzenia. Odsetek wyników dobrych i bardzo dobrych po szyciu łąkotki waha się między 60-96% w zależności od typu i lokalizacji uszkodzenia, stopnia degeneracji tkanki łąkotki i zastosowanego leczenia.
Postępowanie pooperacyjne i rehabilitacja po szyciu łąkotki
Po artroskopii kolana i szyciu łąkotki należy przez około 2 tygodnie pozostać w domu w pozycji leżącej z operowaną kończyną uniesioną ponad poziom klatki piersiowej. Należy schładzać operowane kolano minimum 3 razy dziennie po 20 minut i wykonywać ćwiczenia wyuczone w szpitalu w pierwszej dobie pooperacyjnej. W zależności od zastosowanego leczenia operacyjnego postępowanie pooperacyjne może różnić się istotnie w szczegółach. Możliwe jest, że lekarz zaleci stosowanie ortezy z ograniczonym zakresem ruchów w kolanie lub odwrotnie, stosowanie ćwiczenia stopniowego zwiększania zakresu ruchów na szynie ciągłego biernego ruchu w stawie (szyna CPM) bez ortezy kolana. Okres chodzenia bez obciążania operowanej kończyny w asekuracji pary kul łokciowych również zależy od zastosowanej procedury i waha się od 2 do nawet 8 tygodni od operacji.
Leczenie zachowawcze uszkodzonej łąkotki
Obecne algorytmy postępowania w przypadku uszkodzenia łąkotki dopuszczają leczenie zachowawcze w sytuacji tzw. uszkodzeń stabilnych o typie zwyrodnieniowym (np. uszkodzenia horyzontalne). Skuteczna rehabilitacja prowadząca w ciągu 3 do 6 miesięcy do ustąpienia dolegliwości jest wskazaniem do kontynuowania leczenia nieoperacyjnego. Suplementy diety, takie jak preparaty kolagenu, glikozaminoglikanów, witamin C, D3, K skojarzone z wapniem czy iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego, PRP itp. są stosowane celem wspomagania w okresie rehabilitacji, czy to pooperacyjnej, czy stosowanej jako leczenie podstawowe.
Czy można chodzić z uszkodzoną łąkotką?
Uszkodzona niestabilna łąkotka traci swoje funkcje chroniące staw kolanowy doprowadzając do przyspieszenia postępu zwyrodnieniowych zmian w chorym kolanie. Brak łąkotki w stawie jest główną przyczyną wczesnych zmian zwyrodnieniowych kolana, które pojawić się mogą nawet u młodych ludzi już po ok 5 latach od menisectomii.
Jak szybki jest powrót do sportu po operacji łąkotki?
Po zabiegu szycia łąkotki powrót do sportu na poziomie zawodowym obserwuje się u ok 80-90% zawodników w okresie między 3-12 miesięcy w zależności od zastosowanej procedury i dyscypliny uprawianego sportu. Po częściowej menisectomii powrót do sportu obserwujemy u ponad 95% chorych w ciągu 2-3 miesięcy, jednak ryzyko progresji zmian zwyrodnieniowych kolana, które szybko i na trwałe wykluczy zawodnika z uprawiania sportu jest bardzo wysokie. Zaawansowane procedury przeszczepu łąkotki czy to w postaci allograftu (MAT) czy sztucznego implantu pozwalają na powrót do sportu od 70-80% chorych w czasie 7-18 miesięcy od zabiegu.
Łąkotka czy łękotka, która forma jest poprawna?
Wiele osób zastanawia się też która forma jest poprawna: łąkotka czy łękotka. Większość medyków w tym ortopedów i fizjoterapeutów używa słowa łąkotka. Natomiast słownik języka polskiego PWN obie formy uważa za poprawne i równorzędne.
Podsumowanie
Uszkodzenie łąkotki bardzo często jest przyczyną dolegliwości stawu kolanowego. Dotyczy pacjentów w różnym wieku od dzieci aż po osoby starsze. Problem ten dotyka zarówno sportowców zawodowych jak i amatorów oraz osób o przeciętnej aktywności czy wręcz stroniących od sportu. Niezależnie jednak od wieku czy stylu życia pacjentów, główną zasadą jaką kierujemy się w leczeniu uszkodzeń łąkotki jest: zachowaj łąkotkę w stawie (save the meniscus). Obecna wiedza medyczna i dostępne technologie dają nam realne możliwości aby hasło „zachowaj łąkotkę – save the meniscus” wskazywało kierunek naszych działań dla dobra leczonych przez nas chorych.
Powiązane artykuły:
Poznaj inne możliwe przyczyny powodujące ból kolana w pozostałych obszarach tego stawu.
Bibliografia:
- Sports Medicine and Arthroscopy Review - "The Epidemiology of Meniscus Injury" - Adams, Bryan G. MD*; Houston, Megan N. PhD, ATC†; Cameron, Kenneth L. PhD, MPH, ATC - 2021;1,29(3):24-33
- Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, Rotigliano N, Ollivier M, Pereira H, Verdonk R, Darabos N, Ntagiopoulos P, Dejour D, Seil R, Becker R. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(4):1177-1194
- Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier M, Seil R. Surgical Management of Degenerative Meniscus Lesions: The 2016 ESSKA Meniscus Consensus. Joints. 2017;28,5(2):59-69
- Ozeki N, Seil R, Krych AJ, Koga H. Surgical treatment of complex meniscus tear and disease: state of the art. J ISAKOS. 2021;6(1):35-45
- Ciemniewska-Gorzela K, Bąkowski P, Naczk J, Jakob R, Piontek T. Complex Meniscus Tears Treated with Collagen Matrix Wrapping and Bone Marrow Blood Injection: Clinical Effectiveness and Survivorship after a Minimum of 5 Years’ Follow-Up
