Zespół ciasnoty podbarkowej - przyczyny, diagnostyka i leczenie

Klasyfikacja zespołu cieśni podbarkowej

Zespół ciasnoty podbarkowej, nazywany też jako zespół cieśni podbarkowej, po raz pierwszy został sklasyfikowany w 1972 r. przez dr Charlesa Neera, który podzielił go na cztery typy:

Typ I dotyczy głównie pacjentów poniżej 25 roku życia i często wiąże się z urazami spowodowanymi nadmiernym zużyciem. Charakteryzuje się zapaleniem ścięgna, obrzękiem oraz umiarkowanym bólem stawu ramiennego podczas ćwiczeń, bez utraty siły mięśni i ograniczenia ruchu.

Typ II jest bardziej zaawansowany i dotyczy zazwyczaj pacjentów między 25-40 rokiem życia. Charakteryzuje się nasileniem dolegliwości bólowych, stanem zapalnym, utratą mobilności, a zmiany patologiczne wykazują zwłóknienie oraz nieodwracalne zmiany ścięgien stożka rotatorów.

Typ III występuje u osób po 40. roku życia i charakteryzuje się częściowym rozdarciem stożka rotatorów.

Typ IV również dotyczy osób po 40. roku życia i charakteryzuje się całkowitym rozdarciem pierścienia rotatorów.

Obecnie zespół ciasnoty podbarkowej określany jest jako pierwsza faza choroby stożka rotatorów. Może on wystąpić jako konflikt i zapalenie kaletki podbarkowej, może być jako częściowe uszkodzenie stożka rotatorów, jako masywne uszkodzenie stożka rotatorów – powyżej dwóch ścięgien i więcej, a może też być jako artropatia z powodu przewlekłego uszkodzenia pierścienia rotatorów.

Przyczyny zespołu ciasnoty podbarkowej

Wielokrotne wykonywanie kończyną górną ruchów nad głową w niektórych dyscyplinach sportu może spowodować zwężenie przestrzeni podbarkowej. Wywołuje to uszkodzenia pierścienia rotatorów z wystąpieniem miejscowego stanu zapalnego z obrzękiem i bólem. To oczywiście powoduje zwiększenie ciasnoty podbarkowej zmniejszając zdolności regeneracyjne.

Pierwotne czynniki związane są z wrodzonymi lub nabytymi zmianami strukturalnymi, które mechanicznie zawężają przestrzeń podbarkową. Wśród nich może być konflikt ścięgien pierścienia rotatorów pomiędzy więzadłem kruczo-barkowym, stawem barkowo-obojczykowym i wyrostkiem barkowym, tworzenie się osteofitów, nieprawidłowe ułożenie kości po złamaniu.

Wtórne czynniki związane są ze zmianami biomechanicznymi, jak nieprawidłowa kinematyka spowodowana zmianą równowagi siły mięśniowej (osłabieniem mięśni stożka rotatorów). Degeneracja mięśnia nadgrzebieniowego sprawia, że robi się on za słaby (jest nieużywany lub boli). Dlatego występuje ruch głowy kości ramiennej do góry, ponieważ mięsień naramienny podciąga ją do siebie, co zmniejsza przestrzeń podbarkową powodując ciasnotę. Dlatego tak ważne są ćwiczenia, bo wzmocnienie mięśni rotatorów powoduje obniżenie głowy kości ramieniowej w stosunku do wyrostka barkowego i zmniejszenie tarcia. Dlatego tak ważną składową rehabilitacji są ćwiczenia.

Objawy zespołu ciasnoty podbarkowej 

Pacjenci z zespołem ciasnoty podbarkowej na ogół są w wieku powyżej 40 lat i cierpią z powodu uporczywego bólu okolicy obręczy barkowej bez żadnego wcześniejszego urazu. Najczęściej jest to stan zwyrodnieniowy, rozwijający się w ukryciu przez tygodnie lub miesiące, a nie wynik nagłego urazu. Dlatego pacjenci często mają trudności z określeniem dokładnego początku objawów. Głównym objawem jest ból podczas unoszenia ramienia pod kątem 70-120°, a także podczas spania na chorym ramieniu lub z ręką pod głową. Ból barku w tym wypadku może mieć objawy ostre lub przewlekłe. Najczęściej występuje miejscowo, z promieniowaniem wzdłuż przyśrodkowej lub bocznej części ramienia. Uczucie bólu barku może być szczególnie dokuczliwe podczas wykonywania czynności z rękoma uniesionymi do góry, jak sięganie po przedmioty położone ponad głową, czy chociażby czesanie włosów.

Diagnostyka zespołu ciasnoty podbarkowej

Istnieje wiele schorzeń barku, które mogą przypominać objawy jakie daje zespół ciasnoty podbarkowej. Do właściwego rozpoznania niezbędny jest szczegółowy wywiad i badanie kliniczne. Żaden pojedynczy test nie jest na tyle dokładny, aby jednoznacznie zdiagnozować zespół ciasnoty podbarkowej, ale użycie kombinacji specyficznych testów zwiększa prawdopodobieństwo właściwego rozpoznania.

Przykładowe testy w diagnostyce zespołu cieśni podbarkowej:

- test Neer’a - pozytywny, jeśli bierne zgięcie do przodu >90° powoduje ból,

- test Hawkins’a - pozytywny, jeśli rotacja wewnętrzna i bierne zgięcie do przodu do 90° powoduje ból,

- test Jobe’a - ból przy rotacji wewnętrznej z oporem i zgięciem do przodu pod kątem 90° wskazuje na patologię mięśnia nadgrzebieniowego,

- bolesny test łuku - ból przy odwodzeniu ramienia w płaszczyźnie łopatki od 60° do 120°,

- test Yocum’a - dodatni, jeśli ból pojawiał się wraz z uniesieniem łokcia, gdy dłoń po tej samej stronie opierała się o przeciwległy bark.

Pomocne w diagnostyce zespołu cieśni podbarkowej są badania obrazowe, jak zdjęcie RTG, które może pokazać nam m.in. zmiany zwyrodnieniowe, osteofity, zwapnienie więzadła kruczo-ramiennego, zmiany torbielowate w obrębie guzowatości większej, kształt wyrostka barkowego łopatki, czy jest np. typu haczykowatego. Ortopeda może zlecić również badanie MRI - rezonans magnetyczny, przydatne w ocenie stopnia patologii stożka rotatorów.

Jak leczyć zespół ciasnoty podbarkowej?

Ból barku wywołany zespołem ciasnoty podbarkowej na ogół nie ustępuje samoistnie, szczególnie jeśli przyczyna nie zostanie usunięta, a my nadal będziemy aktywni fizycznie. Dlatego warto skonsultować się z ortopedą sportowym w celu wykonania diagnostyki i rozpoczęcia leczenia. W międzyczasie możemy zmniejszyć dolegliwości bólowe i zastosować okłady z lodu na bolący bark. Należy jednak pamiętać o zredukowaniu aktywności fizycznej, ponieważ ćwiczenia, które wykonujemy, mogą zakłócać proces gojenia i powodować dalsze uszkodzenia. Zespół ciasnoty podbarkowej rozpoczyna się od leczenia zachowawczego (o ile nie mamy uszkodzenia stożka rotatorów), które może potrwać około roku, aż do zauważenia wyraźnej poprawy. Zachowawcze leczenie zespołu składa się z: odpoczynku, zmniejszenia bólu i obrzęku, a także ograniczenia aktywności fizycznej, w szczególności z wykonywaniem ruchów nad głową. W przypadku zespołu ciasnoty podbarkowej leki przeciwbólowe, jak np. Paracetamol, nie są szczególnie skuteczne, mogą być stosowane jedynie na początku leczenia lub jeśli objawy są ciężkie. Lepiej działają leki przeciwzapalne jak np. Olfen czy Diklofenak.

Lekarz może podać również zastrzyk z Glikokortykosteroidu (Diprofos), który jest często stosowany ze względu na swoje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Działanie zastrzyku jest zwykle bardzo skuteczne, ale tymczasowe. Może trwać kilka miesięcy, ale również zaledwie kilka tygodni. Wstrzyknięcie jest zwykle stosowane w przypadku, gdy ból barku utrzymuje się od dłuższego czasu, a fizykoterapia zakończyła się niepowodzeniem, lub u sportowców, którzy muszą przyśpieszyć proces leczenia. Czasem stosuje się zastrzyki z osocza bogatopłytkowego. Podstawą leczenia zachowawczego jest fizjoterapia oparta na ćwiczeniach. Terapia ruchowa powinna koncentrować się na kontroli ramienia, wzmocnieniu stożka rotatorów oraz mięśni stabilizujących łopatkę. Dobra postawa barku i łopatki zwiększa szczelinę, w której znajduje się ścięgno i kaletka, oraz zmniejsza ucisk. Gdy ćwiczenia okazują się nieskuteczne, gdy leczenie zachowawcze nie zmniejsza bólu i nie przywraca funkcji ramienia, należy rozważać wykonanie zabiegu chirurgicznego. Dostępnych jest kilka technik chirurgicznych, które stosuje się w zależności od charakteru i ciężkości urazu.

Fizjoterapia w leczeniu zespołu ciasnoty podbarkowej

Przykładowe ćwiczenia prezentuje fizjoterapeutka Rehasport - Natalia Reke.

1. Wzmacnianie rotatorów zewnętrznych stawu ramiennego

Pozycja wyjściowa: leżenie na boku z ramieniem i łokciem blisko ciała, łokieć zgięty 90 stopni, w dłoni ciężarek (0,5-2kg).
Wykonanie: rotacja zewnętrzna ramienia poprzez unoszenie dłoni z ciężarkiem w kierunku sufitu.
Kompensacje: nadmierne przywiedzenie łopatki do kręgosłupa.

2. Aktywacja dolnych stabilizatorów łopatki

Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu z ramieniem blisko ciała, łokieć wyprostowany, w dłoni ciężarek (0,5-2kg).
Wykonanie: obniżenie i przywiedzenie łopatki do kręgosłupa z równoczesnym uniesieniem ramienia z ciężarkiem w stronę sufitu.
Kompensacje: nadmierna rotacja wewnętrzna łopatki, unoszenie się łopatki od klatki piersiowej.

3. Automobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa

Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach z wałkiem (roller) pod odcinkiem piersiowym kręgosłupa.
Wykonanie: na wdechu unoszenie ramion (można dodać ciężarki/taśmę elastyczną) za głowę i prostowanie kręgosłupa piersiowego.
Kompensacje: wysuwanie brody w stronę sufitu.

4. Aktywacja m. pierścienia rotatorów podczas zgięcia z oporem

Pozycja wyjściowa: w staniu z taśmą elastyczną w pętelce między nadgarstkami/przedramionami, łokcie zgięte 90 stopni.
Wykonanie: utrzymanie pozycji przedramion i łokci z równoczesnym unoszeniem ramion.
Kompensacje: odchylanie do tyłu tułowia, nadgarstki równolegle do łokci.

5. Stretching przedniej ściany klatki piersiowej

Pozycja wyjściowa: w staniu w wypadzie z przedramieniem opartym o ścianę/framugę, łokieć zgięty 90 stopni.
Wykonanie: napieranie przedramieniem na ścianę (horyzontalne przywiedzenie ramienia) przez 10 sec, następnie wdech i wydech oraz pogłębienie rotacji ciałem na zewnątrz (od ściany) lub statyczne utrzymanie rozciągającej pozycji przez min 30 sekund.
Kompensacje: wiszenie na ścianie ciałem, ciało wysunięte dalej niż kończyna górna rozciągana.

6. Ćwiczenie alternatywne do rozciągania przy ścianie

Pozycja wyjściowa: w staniu z ramionami na wysokości klatki piersiowej z taśmą trzymaną w dłoniach.
Wykonanie: wyprost horyzontalny ze ściąganiem łopatek poprzez rozciąganie taśmy elastycznej.
Kompensacja: unoszenie barków.

Leczenie operacyjne

Złotym standardem w leczeniu operacyjnym zespołu ciasnoty podbarkowej jest artroskopia stawu ramiennego. Podczas tego zabiegu wykonuje się dekompresję przestrzeni podbarkowej poprzez akromioplastykę, czyli ścięcie i sfrezowanie wyrostka barkowego. W przypadku częściowego lub całkowitego zerwania stożka rotatorów i jeśli leczenie zachowawcze nie daje zadowalających wyników, wykonuje się zabieg artroskopowy polegający na naprawie uszkodzonego ścięgna mięśni stożka rotatorów z użyciem kotwic kostnych. To jest naprawa czyli refiksacja, polegająca na przymocowaniu urwanego ścięgna z powrotem do kości ramiennej. W przypadku najtrudniejszych zadawnionych przypadkach masywnego uszkodzeniu stożka rotatorów proponowane są nowe techniki operacyjne takie jak rekonstrukcja górnej torebki stawowej, polegająca na tym, że wszywa się „łatę” w panewkę z głową kości ramiennej przytrzymującą ją do góry. Rozwiązaniem ostatecznym jest zastosowanie specjalnej tzw. odwróconej endoprotezy stawu barkowego.

Rokowanie

Leczenie zespołu ciasnoty podbarkowej w większości przypadków jest zachowawcze, jego podstawą jest fizjoterapia oparta na ćwiczeniach i terapii manualnej. U zdecydowanej większości pacjentów po leczeniu zachowawczym uzyskuje się bardzo dobre wyniki kliniczne. W trudniejszych przypadkach np. przy częściowym lub całkowitym zerwaniu stożka rotatorów, przeprowadzany zabieg chirurgiczny artroskopowej naprawy pierścienia rotatorów również przynosi zadowalające rezultaty. W obu przypadkach, powrót do codziennej aktywności fizycznej i uprawiania sportu jest jak najbardziej możliwy. W dużej mierze efekty leczenia zależą od samodyscypliny pacjenta.

Powiązane artykuły:

Poznaj inne możliwe urazy i kontuzje barku.

Bibliografia:

• "Subacromial Impingement Syndrome" - Harrison, Alicia K. MD; Flatow, Evan L. MD - American Academy of Orthopaedic Surgeon: November 2011 - Volume 19 - Issue 11 - p 701-708
• "Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome" - Lori A.Michenera, Philip W., McClureb, Andrew R., Kardunac - Clinical Biomechanics - Volume 18, Issue 5, June 2003, Pages 369-379
• National Library of Medicine - "Subacromial impingement syndrome" - Masood Umer, Irfan Qadir, and Mohsin Azam - 2012
• Ortho Bullets - "Subacromial Impingement" - Matthew J. Steffes MD, Jay Keener MD - American Shoulder and Elbow Surgeons - 2021