Ból barku – urazy stawu ramiennego

Budowa stawu barkowego

W skład stawu barkowego wchodzi duża głowa kości ramiennej oraz znacznie mniejsze wydrążenie panewkowe łopatki. Obszar samego wydrążenia jest wzmocniony przez chrzęstno-więzadłową krawędź zwaną obrąbkiem, która powiększa powierzchnię stawową. Jest bardzo ważnym elementem stabilizującym. Kolejnym elementem stawu barkowego jest pierścień rotatorów – zwany też jako stożek rotatorów, zestaw czterech mięśni i ścięgien, które otaczają ramię, zapewniają mu wsparcie. Staw barkowy jest stawem kulistym charakteryzującym się szerokim zakresem ruchomości w wielu kierunkach: zgięcie i wyprost, odwodzenie i przywodzenie, rotacja zewnętrzna i wewnętrzna. W związku z dużą ruchomością i rozbudowaną strukturą anatomiczną każda czynność z wykorzystaniem ruchów ramion, szczególnie wykonywanych ponad głową, może powodować przeciążenia, a w efekcie uszkodzenia tkanek miękkich. Często bywa przyczyną wywołującą ból barku wśród sportowców.

Zespół ciasnoty podbarkowej

Ból barku jest na trzecim miejscu wśród najczęściej zgłaszanych dysfunkcji mięśniowo-szkieletowych, a zespół ciasnoty podbarkowej stanowi ok. połowę wszystkich przypadków bólu barku. Jest to zespół patologii zlokalizowanych w przestrzeni podbarkowej związanych z kaletką podbarkową oraz ścięgnami pierścienia rotatorów. Przyczyny zespołu mogą być bardzo różne np.: długotrwałe wykonywanie ruchów kończyną górną ponad głową powodując uszkodzenia pierścienia rotatorów z wystąpieniem stanu zapalnego, co zawęża przestrzeń podbarkową. Wśród czynników może być degeneracja mięśnia nadgrzebieniowego powodując, że silniejszy mięsień naramienny podciąga głowę kości ramieniowej do siebie, co zmniejsza przestrzeń podbarkową powodując ciasnotę.

Objawy

Zespół na ogół dotyka pacjentów w wieku powyżej 40 lat, którzy cierpią z powodu uporczywego bólu barku. Najczęściej jest to stan zwyrodnieniowy rozwijający się miesiącami, a nie wynik nagłego urazu. Głównym objawem jest ból barku, który może mieć objawy ostre lub przewlekłe. Dolegliwości najczęściej występują miejscowo podczas unoszenia ramienia pod kątem 70-120°. Ból barku może być szczególnie odczuwalny podczas wykonywania czynności z rękoma uniesionymi do góry, jak również podczas spania na chorym ramieniu.

Diagnostyka

Ból barku wywołany zespołem ciasnoty podbarkowej zazwyczaj nie ustępuje samoistnie, szczególnie jeśli nadal jesteśmy aktywni fizycznie, a przyczyna dolegliwości nie zostanie usunięta. Dlatego warto skonsultować się z ortopedą sportowym w celu wykonania diagnostyki i rozpoczęcia leczenia. Istnieje wiele schorzeń powodujących ból barku, które mogą przypominać zespół cieśni podbarkowej. Dlatego do właściwego rozpoznania, oprócz szczegółowego wywiadu lekarskiego, należy wykonać kilka specyficznych testów, jak np.: Neer’a, Hawkins’a, Jobe’a, Yocum’a czy bolesny test łuku. W diagnostyce pomocne jest również zdjęcie rentgenowskie, a także badanie USG i MRI, przydatne w ocenie stopnia patologii stożka rotatorów.

Leczenie

Zespół ciasnoty podbarkowej na ogół rozpoczyna się od leczenia zachowawczego, składającego się z: odpoczynku, zmniejszenia bólu i obrzęku w obrębie stawu barkowego, a także ograniczenia aktywności fizycznej. Może to potrwać około roku, aż do zauważenia wyraźnej poprawy. W tym okresie, aby zmniejszyć ból barku, lekarz może przypisać leki przeciwzapalne np. Olfen czy Diklofenak, lub podać zastrzyk z Glikokortykosteroidu (Diprophos). Zastrzyk ma działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, ale często tymczasowe. Podstawą leczenia zachowawczego jest fizjoterapia oparta na ćwiczeniach. Terapia ruchowa powinna koncentrować się na wzmocnieniu stożka rotatorów i mięśni stabilizujących łopatkę. Dobra postawa barku i łopatki zwiększa szczelinę, w której znajduje się ścięgno i kaletka, oraz zmniejsza ucisk.

Leczenie operacyjne

Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych efektów, a ból barku nadal jest odczuwalny, ortopeda może zasugerować wykonanie zabiegu. Dostępnych jest kilka technik chirurgicznych, które stosuje się w zależności od charakteru i ciężkości urazu. Najczęściej w leczeniu operacyjnym zespołu cieśni podbarkowej stosuje się artroskopię stawu ramiennego, polegającego na dekompresji przestrzeni podbarkowej poprzez artroskopowe wycięcie zapalnie zmienionej kaletki podbarkowej, a czasami też akromioplastykę, czyli ścięcie i sfrezowanie wyrostka barkowego. W przypadku częściowego lub całkowitego zerwania stożka rotatorów, wykonuje się zabieg polegający na artroskopowej naprawie uszkodzonego ścięgna mięśni stożka rotatorów z użyciem kotwic kostnych. W przypadku masywnego uszkodzenia stożka rotatorów istnieje kilka różnych metod leczenia operacyjnego. Jedną z nich jest wykonanie rekonstrukcji górnej torebki stawowej, wszywając „łatę” w panewkę i w głowę kości ramiennej przytrzymując ją do góry. Inną metodą jest częściowa naprawa uszkodzonych ścięgien lub implementacja specjalnego balonu do przestrzeni podbarkowej, poszerzając ją i poprawiając biomechaniczne warunki pracy barku. Rozwiązaniem ostatecznym jest zastosowanie specjalnej tzw. odwróconej endoprotezy stawu barkowego.

Patologia ścięgna głowy długiej bicepsa

Ból barku może być również związany z patologią głowy długiej bicepsa, którą można podzielić na: przewlekłą i na ostrą. Do patologii przewlekłych zaliczamy różnego rodzaju zapalenia związane z ułożeniem anatomicznym ścięgna, które przebiega w okolicy kaletki podbarkowej i ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Drugą patologią przewlekłą jest niestabilność głowy długiej bicepsa z powodu, np. częściowego uszkodzenia któregoś ze ścięgien rotatorów lub uszkodzenia więzadeł utrzymujących głowę długą bicepsa w rowku. Do patologii ostrych zalicza się zerwanie głowy długiej bicepsa, które zdarza się dość często. Dochodzi do tego głowie w przebiegu zmian degeneracyjnych tego ścięgna.

Objawy

• dolegliwości bólowe w obrębie stawu barkowego,
• ograniczenie ruchu stawu barkowego, szczególnie rotacji wewnętrznej – sięganie do tyłu, wkładanie ręki w rękaw, rotacji zewnętrznej z odwiedzeniem – pacjentki mają problemy z zapięciem stanika,
• przeskakiwanie,
• ból palpacyjny rowka głowy długiej bicepsa.

Diagnostyka

Podstawą diagnostyki jest prawidłowo przeprowadzone badanie przedmiotowe, które pozwala zaoszczędzić czas w przypadku konieczności leczenia operacyjnego. Lekarz może wykonać kilka testów np.: próbę Speeda lub próbę Yergasona. Podczas diagnostyki lekarz może rozszerzyć badanie fizykalne o diagnostykę obrazową. Początek patologii głowy długiej mięśnia dwugłowego oraz przebieg śródstawowy można zobaczyć za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). Natomiast w przypadku niestabilności spowodowanej uszkodzeniami, bardziej skuteczne jest USG, ponieważ jest badaniem dynamicznym, które może wyraźniej pokazać niestabilną część ścięgna. Najdokładniejszym badaniem patologii głowy długiej mięśnia dwugłowego jest artroskopia.

Leczenie

W leczeniu większości patologii ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego, wywołujących uciążliwy ból barku, dobre rezultaty daje kompleksowa fizjoterapia. Wyjątkiem mogą być uszkodzenia strukturalne z objawami niestabilności ścięgien lub zerwanie stożka rotatorów. Czasami, w przypadku długotrwałego zapalenia, konieczne jest wstrzyknięcie steroidu. Zerwanie ścięgna głowy długiej bicepsa bardzo rzadko wymaga leczenia operacyjnego. Zabieg wykonuje się głównie u młodych sportowców lub w sytuacjach, szczególnych. Operacyjnie leczone są patologie przewlekłe, gdzie lekarz może wykonać tenotomię (przecięcie głowy długiej bicepsa) lub tenodezę (zabieg polegający na ustabilizowaniu głowy długiej bicepsa i wyłączeniu z mechanicznej pracy barku). Dzięki temu „wyciszany” jest stan zapalny, pozbawiając pacjenta bólu barku.

Zamrożony bark

Zespół zamrożonego barku (ZZB) może być częstą przyczyną przewlekłego bólu barku. Jest chorobą znacznie utrudniającą codzienne funkcjonowanie, której leczenie zajmuje długi okres. Schorzenie to charakteryzuje się dużym ograniczeniem ruchomości stawu barkowego, któremu towarzyszy narastający ból barku. O pierwotnym zespole zamrożonego barku mówimy, gdy nie doszło do wyraźnych czynników sprawczych, jak: nagły uraz, czy przebyty zabieg operacyjny. Badania obrazowe wskazują, że zamrożony bark to stan zapalny maziówki oraz zwłóknienie torebki stawowej.

Objawy

Charakterystycznym objawem dla zespołu zamrożonego barku jest ekstremalny ból barku bez wymiernego uszkodzenia tkanek miękkich. Problem zazwyczaj dotyka kobiet w wieku od 40 do 60 lat i może być związany z zaburzeniami immunologicznymi, biochemicznymi i hormonalnymi. W fazie pierwszej zamrażania (trwa 1-8 tygodni) pojawia się ból barku w czasie wykonywania codziennych czynności. Następnie pojawia się ograniczenie ruchu stawu barkowego. Ból uniemożliwia pacjentowi spanie na zajętym barku. W fazie drugiej zamrażania (trwa 9-16 miesięcy) następuje obniżenie bólu spoczynkowego, czasem pojawia się ból nocny. Jednak sztywność postępuje i pacjent skarży się na upośledzenie prostych czynności dnia codziennego. W fazie trzeciej zamrażania (trwa 12-40 tygodni) ruchomość stawu stopniowo wraca samoczynnie. Często jednak spotykane jest niepełne wyzdrowienie, a dolegliwości wracają w barku przeciwnym.

Zamrożony bark - leczenie

W przypadku zamrożonego barku ważna jest szybka interwencja fizjoterapeutyczna. Leczenie zamrożonego barku polega na terapii manualnej - pracy rehabilitanta na punktach spustowych, w bruzdach mięśniowych i powięzi oraz na masażu głębokim. Aby ograniczyć stan zapalny i złagodzić ból barku lekarz może podać środki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne. W skrajnych przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów, wykonuje się zabieg chirurgiczny, polegający na przecięciu torebki stawowej i uwolnieniu stawu. Operacja to dopiero połowa sukcesu, a o ostatecznym powodzeniu decyduje proces rehabilitacji, która trwa około 24 tygodnie.

Uszkodzenia pierścienia rotatorów

Stożek rotatorów pokrywa przednią, tylną oraz górną powierzchnię stawu ramienno-łopatkowego. Jego główną funkcją jest stabilizacja głowy kości ramiennej w stawie, unoszenie ramienia oraz ruchy obrotowe w stawie. Uszkodzenie stożka rotatorów jest jednym z najczęstszych przypadłości stawu barkowego. Problem ten najczęściej dotyka osoby po 40. roku życia, jak również osoby młode, uprawiające sport.

Przyczyny

Uszkodzenie pierścienia rotatorów może być wynikiem zmian zwyrodnieniowych tkanek miękkich, ścięgien i mięśni obręczy barkowej. Przebieg uszkodzenia jest wówczas przewlekły i może początkowo przebiegać bez istotnych dolegliwości. Zarówno w sporcie, jak i w pracy uraz tego typu może wystąpić w wyniku wykonywania powtarzających się czynności z uniesionym do góry ramieniem. Uszkodzenie pierścienia rotatorów może mieć też przebieg ostry, w wyniku urazu np. upadku na wyprostowaną kończynę.

Objawy

• ból i ograniczenie ruchu stawu barkowego,
• osłabienie siły mięśniowej w okolicy barku,
• ból barku może pojawić się nagle (np. po dźwignięciu ciężaru) lub nasilać się stopniowo,
• ból barku może występować nocą i zakłócać sen,
• czasami występują trzeszczenia i przeskakiwanie w barku.

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania jest wywiad lekarski, badanie kliniczne i badania obrazowe. Z badań obrazowych dla oceny pierścienia rotatorów wykorzystuje się ultrasonografię, badanie rezonansem magnetycznym i zdjęcie rentgenowskie (RTG). USG pokazuje uszkodzenia ścięgien i pozwala uwidocznić dokładne miejsce uszkodzenia i towarzyszące temu inne uszkodzenia w ramieniu. Badanie MRI z równą dokładnością ukazuje patologię stożka rotatorów i ścięgna głowy długiej bicepsa, a dodatkowo umożliwia ocenę wszystkich powierzchni stawowych i strukturę kości ramienia. RTG natomiast, może być bardzo pomocne dla wykluczenia innych przyczyn podobnych dolegliwości lub uszkodzeń towarzyszących tj zwapnienia, zmian urazowych czy zwyrodnieniowych.

Leczenie

Zwyrodnieniowe uszkodzenie stożka rotatorów może być świadectwem starzenia się organizmu. Takich przypadków nie leczy się operacyjnie. Operacyjnie leczy się jedynie uszkodzenia urazowe lub degeneracyjne, które dają typowe objawy takie jak: ból barku, osłabienie siły mięśniowej czy ograniczenie ruchu stawu barkowego. Standardem w leczeniu uszkodzeń stożka rotatorów jest leczenie artroskopowe, gdzie pod kontrolą kamery dokonuje się ponownego przyszycia ścięgna do guzka większego, czyli do miejsca od którego to ścięgno się oderwało. Okres rekonwalescencji u pacjentów jest różny i w dużej mierze zależy od tego, czy mamy do czynienia z człowiekiem młodym, u którego stożek rotatorów uległ zerwaniu w wyniku np. upadku, czy starszej osoby z degeneracją stożka. Powrót do sportu w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów jest jak najbardziej możliwy.

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP

Ból barku może być spowodowany uszkodzeniem obrąbka stawu ramiennego typu SLAP. Jest to uszkodzenie przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia do panewki oraz górnej części obrąbka stawowego. Rozpoznawanych jest wiele typów takiego uszkodzenia:

I – zwyrodnienie lub wystrzępienie obrąbka stawowego bez cech jego niestabilności;

II – najczęściej spotykany (50% przypadków) polega na oderwaniu się górnej części obrąbka od panewki;

III – uszkodzenie typu „rączki od wiadra” z pozostawieniem części ścięgna i obrąbka przyłączoną do panewki;

IV – pęknięcie typu „rączki od wiadra” rozszerzające się na ścięgno mięśnia dwugłowego.

Przyczyny

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP najczęściej występuje u sportowców wykonujących ruch miotający ponad głową (rzut oszczepem, dyskiem, pchnięcie kulą, a także koszykówka, siatkówka, piłka ręczna lub tenis). Większość przypadków związana jest z mikrourazami, które nakładając się doprowadzają do SLAP. Spora też grupa osób ulega uszkodzeniu tego typu po działaniu bezpośredniej siły zewnętrznej na staw barkowy np. uderzenie w trakcie upadku lub przy bardzo silnym pociągnięciu za ramię w sytuacji opadania z wysokości z nagłym złapaniem się np. za drążek.

Objawy

• odczucie przeskakiwania, blokowania lub trzeszczenia,
• zmniejszona siła barku,
• zmniejszony zakres ruchu stawu barkowego,
• ból barku przy ruchu lub przy utrzymywaniu barku w określonych pozycjach,
• patologiczne towarzyszące: rozerwanie pierścienia rotatorów lub niestabilność stawu barkowego.

Diagnostyka i leczenie

Podstawą rozpoznania jest wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe, podczas którego lekarz sprawdza zakres ruchu, siłę i stabilność stawu barkowego. Diagnostyka obrazowa opiera się na zdjęciach rentgenowskich, aby upewnić się, że nie ma innych problemów w ramieniu, takich jak złamanie, a także rezonans magnetyczny pokazujący tkanki miękkie, takie jak obrąbek stawowy. W większości przypadków początkowe leczenie urazu SLAP jest nieoperacyjne. Lekarz przypisuje niesteroidowe leki przeciwzapalne i wdraża fizjoterapię. Odpowiedni program ćwiczeń przygotowany przez wykwalifikowanego rehabilitanta wzmocni ramię, przywróci ruchomość w stawie i zmniejszy ból barku.

Leczenie operacyjne uszkodzeń typu SLAP zależy od rozpoznania, czy doszło do oderwania przyczepu mięśnia dwugłowego lub przednio-górnej części obrąbka stawowego. W przypadku uszkodzenia typu III wykonuje się czyszczenie wystrzępionych części obrąbka bez potrzeby szycia. Zabieg naprawczy przy uszkodzeniu typu II polega na artroskopowym zszyciu i przymocowaniu danego fragmentu za pomocą specjalnych implantów. SLAP typu IV, w przypadku uszkodzenia większej części, dokonuje się szycia ścięgna oraz przyszycie obrąbka.

Powiązane artykuły:

Poznaj inne możliwe urazy i kontuzje barku.

Bibliografia:

• National Library of Medicine - "Shoulder pain: diagnosis and management in primary care" - Caroline Mitchell, senior clinical lecturer, Ade Adebajo, honorary senior lecturer, Elaine Hay, professor of community rheumatology, and Andrew Carr, Nuffield professor of orthopaedic surgery - 2005
• Medical News Today - "Causes of right shoulder and arm pain" - Medically reviewed by Megan Soliman, MD — By Jessica Caporuscio, Pharm.D. — Updated on March 2, 2022
• "Shoulder pain" - Author links open overlay panelJens IvarBroxPhD, MD(Consultant of Physical Medicine and Rehabilitation) - Best Practice & Research Clinical Rheumatology - Volume 17, Issue 1, February 2003, Pages 33-56
• OrthoInfo - "Shoulder Pain and Common Shoulder Problems" - George S. Athwal, MD; Benjamin Widmer, MD - 2018